마취과 척추 마취 후 두통(Post-dural puncture headache) 발생 시 보존적 치료 및 수혈법

마취과에서 척추 마취 후 환자가 "앉으면 머리가 너무 아프고 누우면 괜찮아져요"라고 호소하면 가장 먼저 생각해야 할 것 가운데 하나가 경막천자 후 두통(Post-dural puncture headache, PDPH)입니다. 특히 척추 마취나 우발적인 경막천자 이후 며칠 안에 두통이 발생하면서 누우면 완화되고 앉거나 서면 악화되는 양상이 뚜렷하다면 전형적인 임상 경과와 잘 맞습니다. 하지만 두통이라는 증상만으로 PDPH라고 단정해서는 안 됩니다. 수술 후 탈수, 편두통, 카페인 금단, 고혈압, 감염, 두개강내 출혈이나 정맥동혈전증 등 다른 원인도 고려해야 하기 때문입니다.

마취과 척추 마취 후 두통(Post-dural puncture headache) 발생 시 보존적 치료 및 수혈법

 

오늘 제가 준비한 포스팅에서는 척추 마취 후 발생한 PDPH를 어떻게 평가하고, 경증 환자에게 어떤 보존적 치료를 시행하며, 증상이 심하거나 일상생활을 방해할 때 자가혈액 경막외 혈액패치(Epidural blood patch)를 어떻게 이해하면 되는지를 실제 마취과 진료 흐름에 맞춰 정리하겠습니다. 여기서 제목에 적힌 "수혈법"은 일반적인 정맥 수혈을 의미하는 것이 아니라, 자신의 혈액을 경막외강에 주입하는 자가혈액 경막외 혈액패치를 의미하는 것으로 이해하는 것이 적절합니다. 최근 다학회 국제 합의지침에서는 단순 침상안정이나 과도한 수액을 기본 치료로 강조하지 않고, 진통제와 적절한 수분 섭취, 초기 증상에서의 카페인 등을 보존적 치료로 활용하면서 증상이 심하거나 지속되는 경우 혈액패치를 적극적으로 고려하도록 제시하고 있습니다.

 

척추 마취 후 두통이 생겼을 때 PDPH인지 먼저 판단하는 방법

척추 마취 후 발생한 두통을 평가할 때 가장 중요한 단서는 자세와 시간입니다. PDPH는 일반적으로 신경축 시술 후 수일 이내 발생할 수 있고, 특징적으로 앉거나 서 있을 때 심해지고 누우면 호전되는 양상을 보입니다. 두통은 전두부나 후두부에 나타날 수 있고 목 통증, 메스꺼움, 어지럼, 이명, 청각 증상, 복시와 같은 증상이 동반되기도 합니다. 최근 다학회 지침에서도 신경축 시술 이후 5일 이내 발생한 두통이나 신경학적 증상이 있다면 PDPH를 의심하도록 제시하고 있습니다.

문진에서는 단순히 "머리가 아픈가요?"라고 묻는 것보다 "누워 있으면 얼마나 좋아지나요?", "앉은 직후 또는 일어선 뒤 몇 분 만에 심해지나요?", "통증 때문에 걷거나 화장실에 가기 힘든가요?"처럼 자세에 따른 변화를 구체적으로 확인하는 것이 좋습니다. 특히 환자가 "누워 있으면 거의 괜찮은데 앉으면 다시 심해집니다"라고 표현한다면 자세성 두통이라는 중요한 단서를 얻을 수 있습니다.

하지만 자세성이 있다고 해서 모든 두통을 PDPH로 확정할 수는 없습니다. 두통의 성격이 갑자기 매우 심해졌거나 점점 악화되는 경우, 발열과 목 경직이 동반되는 경우, 의식 변화나 국소 신경학적 결손이 있는 경우, 경련이나 지속적인 복시가 발생하는 경우에는 다른 원인을 적극적으로 배제해야 합니다. 특히 혈압과 산소포화도, 신경학적 진찰, 수술 후 경과를 함께 보는 것이 중요합니다.

또한 환자가 수술 후 심한 두통을 호소하면서 누워 있어도 호전되지 않는다면 전형적인 PDPH와 다를 수 있습니다. 처음에는 자세성이었다가 점점 자세와 관계없는 두통으로 변하는 경우 역시 진단을 다시 생각해야 합니다. PDPH와 관련해서는 드물지만 경막하혈종, 뇌정맥동혈전증, 뇌신경 기능 이상과 같은 합병증이 보고되어 있기 때문에 증상이 변화하는 환자는 단순히 같은 치료를 반복하기보다 추가적인 영상검사와 신경학적 평가를 고려해야 합니다.

PDPH의 첫 번째 판단 기준은 "신경축 시술 후 발생한 자세성 두통인가"이지만, 두 번째 기준은 "전형적인 경과에서 벗어난 신호가 없는가"입니다. 이 두 가지를 함께 확인해야 안전합니다.

 

PDPH 초기에는 어떤 보존적 치료를 시행하는 것이 좋을까

증상이 경미하고 환자의 일상생활을 크게 방해하지 않는 PDPH라면 우선 보존적 치료를 시행할 수 있습니다. 가장 기본이 되는 것은 충분한 경구 수분 섭취와 적절한 진통제입니다. 최근 국제 합의지침에서는 아세트아미노펜과 비스테로이드성 소염진통제와 같은 규칙적인 다중 진통요법을 권고하며, 필요하면 단기간의 진통제 강화도 고려할 수 있다고 설명합니다. 다만 장기간 오피오이드 사용은 권장되지 않습니다.

수분은 "많이 넣을수록 두통이 빨리 낫는다"는 방식으로 접근하면 안 됩니다. 환자가 마실 수 있다면 일반적인 경구 수분 섭취가 우선이며, 구토나 의식 저하 등으로 경구 수분을 유지할 수 없는 경우 정맥 수액을 고려합니다. 단순히 PDPH를 치료하기 위해 과도한 정맥 수액을 지속하는 것은 근거가 부족합니다. 따라서 환자의 실제 수분상태를 평가해 필요한 만큼 공급하는 것이 좋습니다.

카페인은 초기 24시간 이내의 PDPH 증상 완화를 위해 사용할 수 있습니다. 국제 합의지침에서는 성인에서 하루 최대 900mg까지 사용할 수 있고, 수유 중인 경우에는 더 낮은 용량을 적용하도록 제시하고 있습니다. 다만 카페인은 일시적인 증상 완화를 위한 보조적인 치료이며 경막의 누출을 직접 막는 치료는 아닙니다. 따라서 카페인을 사용했다고 해서 혈액패치가 필요한 중증 환자의 치료를 지연해서는 안 됩니다.

침상안정은 환자가 누워 있으면 편해지는 특성 때문에 자연스럽게 선택하게 되지만, 장기간 침상에 누워 있는 것이 두통의 지속기간을 줄인다는 근거는 충분하지 않습니다. 환자가 누우면 편해질 수 있으므로 증상 완화를 위한 일시적인 자세로 활용할 수는 있지만, "며칠 동안 계속 누워 있어야 낫는다"는 방식으로 교육하는 것은 적절하지 않습니다. 최근 지침에서도 루틴한 장기간 침상안정보다 필요에 따른 증상 완화 목적으로 사용하는 방향이 제시됩니다.

복대를 강하게 조이거나 기타 민간요법을 사용하는 것 역시 근거가 부족합니다. 특히 수분을 지나치게 많이 마시거나 장시간 침상에 머무르는 방식으로 치료를 대신하려는 것은 피하는 것이 좋습니다. 환자에게는 "현재 증상이 가볍다면 통증을 조절하고 수분을 유지하면서 경과를 관찰하되, 활동을 방해할 정도로 심해지면 혈액패치를 고려한다"는 단계적 접근을 설명하는 것이 이해하기 쉽습니다.

보존적 치료의 핵심은 진통, 적절한 수분, 초기 증상에서의 카페인과 증상 완화를 위한 휴식이며, 장기간 강제 침상안정이나 과도한 수액은 기본 치료로 생각하지 않는 것입니다.

 

보존적 치료만으로 부족한 PDPH에서 혈액패치를 언제 고려할까

환자가 단순히 두통이 있는 정도를 넘어 걷거나 앉아 있는 것이 어렵고, 식사나 수유, 수면, 일상생활이 심각하게 제한된다면 보존적 치료만 계속하는 것이 적절하지 않을 수 있습니다. 특히 충분한 진통과 수분 섭취를 시행했는데도 자세성 두통이 지속되거나 증상이 심한 경우에는 자가혈액 경막외 혈액패치(Epidural blood patch, EBP)를 고려합니다. 다학회 지침에서는 PDPH가 일상생활을 방해하거나 보존적 치료에 반응하지 않거나 신경학적 증상이 동반되는 경우 혈액패치를 권고합니다.

혈액패치는 환자 자신의 정맥혈을 채취해 경막외강에 주입하는 방식입니다. 주입된 혈액은 경막 천자 부위 주변의 누출을 물리적으로 보완하고 경막외 공간의 압력 변화를 통해 두통을 완화하는 것으로 생각됩니다. 따라서 단순히 "피를 넣으면 혈관이 막힌다"라고 이해하기보다는 경막 천자 부위의 뇌척수액 누출을 봉합하고 압력 환경을 회복시키는 치료라고 생각하는 것이 좋습니다.

혈액패치의 시점은 환자의 증상 중증도와 경과를 함께 봐야 합니다. 매우 심한 두통으로 환자의 기능이 크게 떨어지는 경우에는 보존적 치료를 오래 기다리지 않고 혈액패치를 고려할 수 있습니다. 반대로 증상이 가볍고 일상생활이 유지되는 경우에는 먼저 보존적 치료를 시행하면서 경과를 볼 수 있습니다. 즉 모든 PDPH 환자에게 일률적으로 같은 시간에 혈액패치를 하는 것은 아닙니다.

혈액패치를 시행할 때는 원래 경막천자가 시행된 부위와 가까운 경막외 공간을 대상으로 하게 됩니다. 최근 국제 지침에서는 천자 부위가 알려져 있다면 해당 부위 또는 한 분절 아래에서 시행하는 방법을 설명하고 있습니다. 해부학적 표지가 어려운 환자에서는 초음파를 이용해 시술 위치를 확인하는 방법도 고려할 수 있습니다.

시술 전에는 감염 여부와 출혈 위험도 반드시 확인해야 합니다. 발열이나 전신 감염이 의심되는 환자에서는 혈액패치를 신중하게 판단해야 하며, 혈소판 감소나 항응고제 및 항혈소판제 사용 여부도 확인해야 합니다. 다른 신경축 시술과 마찬가지로 응고상태와 약물 중단 시점은 기관의 신경축 마취 지침을 준수해야 합니다.

혈액패치가 시행된 후 두통이 완전히 없어지지 않을 수도 있습니다. 처음 시행한 혈액패치에 부분적인 반응만 있거나 다시 두통이 발생하는 경우 재시행을 고려할 수 있습니다. 하지만 반복 치료가 필요한 경우에는 단순히 같은 치료를 계속하기보다 다른 두통 원인이 없는지 다시 확인해야 합니다. 특히 시술 후 오히려 두통의 성격이 변하거나 새로운 신경학적 증상이 생기면 영상검사와 신경과적 평가가 필요할 수 있습니다.

 

자가혈액 경막외 혈액패치의 혈액량과 실제 시술에서 주의할 점

혈액패치에서 가장 궁금해하는 숫자 중 하나가 주입 혈액량입니다. 현재 다학회 국제 지침에서는 최적의 정확한 용량이 확립되어 있지는 않지만, 일반적으로 15~20mL 정도가 가장 흔히 권고되며 30mL를 초과해도 추가적인 이득이 명확하지 않다고 설명합니다. 따라서 과거처럼 "무조건 많이 넣을수록 좋다"라고 생각하기보다 환자의 증상과 시술 중 통증, 압박감 등을 보면서 안전한 범위에서 주입하는 것이 중요합니다.

실제 시술에서는 환자의 정맥에서 자가혈액을 채취한 뒤 멸균적으로 경막외강에 주입합니다. 시술 중 허리 통증이나 압박감이 발생할 수 있으며, 참기 어려운 통증이나 방사통이 나타난다면 추가 주입을 강행하지 않고 중단하거나 양을 조절해야 합니다. 즉 20mL라는 숫자를 무조건적인 목표량으로 보는 것보다 "일반적으로 15~20mL 범위를 사용하되 환자의 증상과 시술 상황에 따라 조절한다"고 이해하는 것이 적절합니다.

제목에서 말하는 "수혈법"이라는 표현 때문에 정맥으로 피를 다시 주입하는 치료로 오해할 수 있지만, 혈액패치는 수혈이 아닙니다. 정맥에서 채취한 환자 자신의 혈액을 경막외강에 주입하는 시술입니다. 따라서 일반적인 수혈과는 목적과 시술 방법, 감염관리 및 합병증이 모두 다릅니다.

혈액패치 후에는 환자의 두통이 실제로 얼마나 좋아졌는지 확인해야 합니다. 앉은 자세에서 통증이 재현되는지, 환자가 걸을 수 있는지, 메스꺼움이나 시청각 증상이 감소했는지 등을 확인합니다. 단순히 누워 있을 때 편안하다는 이유만으로 치료가 성공했다고 판단하지 말고 실제로 이전에 증상을 유발했던 자세에서 기능이 개선되는지 확인하는 것이 좋습니다.

혈액패치 후 허리 통증이나 국소적인 불편감이 일시적으로 나타날 수 있습니다. 그러나 지속적인 심한 요통, 새롭게 발생한 신경학적 이상, 발열, 진행성 두통 등이 있다면 단순한 시술 후 반응으로 넘겨서는 안 됩니다. 특히 혈액패치 이후 증상이 악화되면 경막외혈종, 감염, 다른 두통 원인 등을 평가해야 할 수 있습니다.

또한 첫 번째 혈액패치가 실패했다고 해서 무조건 두 번째 시술을 하면 되는 것도 아닙니다. 전형적인 PDPH 경과가 명확하고 일시적 또는 부분적 반응이 있었다면 반복 혈액패치를 고려할 수 있지만, 반복 실패 시에는 뇌영상과 신경과 평가를 통해 다른 진단을 확인하는 것이 중요합니다.

제가 만든 아래 표를 참고해보세요!

상황	일반적인 접근	핵심 주의사항
경증 PDPH	진통제, 적절한 수분, 필요 시 초기 카페인	장기간 침상안정은 권하지 않음
일상생활이 어려운 심한 PDPH	경막외 혈액패치 고려	보존적 치료를 무작정 연장하지 않기
혈액패치 용량	일반적으로 15~20mL 고려	30mL 초과의 추가 이득은 불확실
시술 중 심한 통증	주입을 조절하거나 중단	용량을 채우기 위해 무리하지 않기
혈액패치 후 재발	증상과 진단을 다시 평가한 후 반복 고려	반복 실패 시 다른 원인 검토
새 신경학적 증상	즉시 신경학적 평가 및 영상검사 고려	단순 PDPH로 단정하지 않기

 

척추 마취 후 두통에서 혈액패치 이후까지 어떤 환자 관찰이 필요할까

PDPH 환자는 증상이 좋아졌다고 바로 추적을 끝내는 것보다 두통의 변화와 새로운 신경학적 증상을 확인하는 것이 중요합니다. 특히 혈액패치를 시행한 환자는 시술 후 두통이 완전히 사라졌는지, 다시 자세성 두통이 나타나는지, 허리 통증이나 하지 방사통이 발생하는지 등을 확인해야 합니다. 마취과에서는 시술 직후 상태를 확인하고 필요하다면 전화나 외래를 통해 추적관찰하는 방식도 활용할 수 있습니다.

심한 두통이 지속되거나 시간이 지나면서 두통의 성격이 달라지는 환자는 PDPH만으로 설명되지 않을 수 있습니다. 대표적으로 경막하혈종이나 뇌정맥동혈전증 등이 감별 대상이 될 수 있으며, 두통이 점점 심해지거나 자세와 관계없이 지속되는 경우, 국소 신경학적 이상이나 뇌신경 증상이 생기는 경우에는 뇌 CT 또는 MRI와 같은 추가 영상검사를 고려해야 합니다. 특히 혈액패치 후 악화되는 두통은 다른 진단을 적극적으로 확인해야 합니다.

수유 중인 환자에서는 카페인 사용량도 함께 확인해야 합니다. 카페인은 보조적인 치료로 사용할 수 있지만 섭취량이 지나치게 많아지면 불면, 심계항진, 떨림과 같은 부작용이 생길 수 있습니다. 특히 커피나 에너지음료 등 다른 카페인 공급원을 함께 섭취하고 있는지 확인하면 좋습니다.

환자 교육도 중요한 부분입니다. 환자에게 "PDPH는 시간이 지나면 좋아지는 경우가 많지만 증상이 심하면 혈액패치를 시행할 수 있습니다. 다만 두통이 갑자기 달라지거나 시야·청력·근력·의식에 변화가 생기면 바로 다시 진료받아야 합니다"라고 설명하면 환자가 자신의 상태를 관찰하는 데 도움이 됩니다.

또한 수술 후 두통이 단순 PDPH인지 불분명한 환자에서는 진통제만 계속 복용하게 하고 장기간 관찰하지 않는 것이 좋습니다. 진단이 불확실하거나 환자의 경과가 전형적이지 않다면 신경과 협진이나 영상검사를 통해 다른 원인을 확인하는 것이 안전합니다.

PDPH 관리의 마지막 단계는 혈액패치를 하는 것이 아니라, 두통이 실제로 해결되었는지 확인하고 비전형적인 경과가 없는지 추적하는 것입니다. 치료가 끝난 것처럼 보여도 환자에게 재진 기준을 알려주는 것이 중요합니다.

마취과 척추 마취 후 두통(Post-dural puncture headache) 발생 시 보존적 치료 및 수혈법 총정리

척추 마취 후 발생하는 PDPH는 신경축 시술 이후 나타나는 대표적인 합병증으로, 자세에 따라 심해지고 누우면 호전되는 두통이 전형적입니다. 다만 자세성 두통이라는 이유만으로 모든 환자를 PDPH로 확정하지 말고 발열, 의식 변화, 국소 신경학적 이상, 지속적으로 악화되는 두통, 비전형적인 통증 양상 등이 없는지 먼저 확인해야 합니다.

경증 환자에서는 아세트아미노펜이나 비스테로이드성 소염진통제를 포함한 적절한 진통, 충분한 경구 수분 섭취, 초기 24시간의 증상에서 필요할 경우 카페인을 활용하는 보존적 치료를 시행할 수 있습니다. 침상안정은 누우면 편해지는 증상을 완화하는 일시적인 방법으로 사용할 수 있지만, 장기간 침상에 머무르는 것이 회복을 빠르게 한다는 근거는 부족합니다. 과도한 정맥 수액이나 복대와 같은 방법도 기본 치료로 권장되지 않습니다.

증상이 심하거나 일상생활을 방해하거나 보존적 치료에 반응하지 않으면 자가혈액 경막외 혈액패치를 고려합니다. 이 시술은 일반적인 수혈이 아니라 자신의 정맥혈을 경막외강에 주입하는 치료이며, 일반적으로 15~20mL 정도가 흔히 사용됩니다. 최적 용량은 확립되지 않았지만 30mL를 넘는 추가 이득은 명확하지 않으며, 주입 중 통증이나 방사통이 심해지면 무리해서 용량을 채우지 않는 것이 중요합니다.

첫 혈액패치에 불완전하게 반응하거나 재발한 경우 두 번째 혈액패치를 고려할 수 있지만, 반복적으로 실패하거나 두통의 양상이 달라지는 경우에는 다른 원인을 다시 확인해야 합니다. 특히 혈액패치 후 악화되는 두통이나 새로운 신경학적 증상은 경막하혈종, 뇌정맥동혈전증 등 다른 질환을 평가해야 하는 신호가 될 수 있습니다.

한 문장으로 정리하면 "전형적인 PDPH는 먼저 진통과 적절한 수분, 필요 시 초기 카페인으로 보존적으로 치료하고, 증상이 심하거나 일상생활을 방해하면 자가혈액 경막외 혈액패치를 고려하되, 비전형적인 두통이나 신경학적 이상이 있으면 다른 원인을 우선 감별한다"가 핵심입니다. 특히 혈액패치는 일반적인 정맥 수혈과 완전히 다른 시술이라는 점을 기억해두는 것이 좋습니다.

질문 QnA

척추 마취 후 두통이 있으면 무조건 PDPH인가요?

그렇지는 않습니다. 신경축 시술 후 수일 이내 발생하면서 누우면 좋아지고 앉거나 서면 악화되는 자세성 두통이 전형적이지만, 편두통이나 감염, 고혈압, 뇌정맥동혈전증, 경막하혈종 등 다른 원인도 있을 수 있습니다. 발열이나 의식 변화, 국소 신경학적 이상, 점점 악화되는 비전형적인 두통이 있으면 추가 평가가 필요합니다.

PDPH는 물을 많이 마시면 빨리 좋아지나요?

적절한 수분 섭취는 보존적 치료의 한 부분이지만, 물을 과도하게 많이 마신다고 경막 천자 부위의 뇌척수액 누출이 바로 해결되는 것은 아닙니다. 경구 수분을 유지하는 것이 기본이며, 경구 섭취가 어려운 경우에 정맥 수액을 고려합니다.

PDPH 혈액패치는 몇 mL를 넣나요?

정확한 최적 용량은 확립되어 있지 않지만 최근 국제 합의지침에서는 일반적으로 15~20mL 정도를 흔히 사용하며, 30mL를 초과하는 추가적인 이득은 명확하지 않다고 설명합니다. 시술 중 환자가 견디기 어려운 허리 압박감이나 방사통을 호소하면 단순히 목표 용량을 채우기 위해 주입을 계속해서는 안 됩니다.

혈액패치를 한 번 했는데 두통이 다시 생기면 어떻게 하나요?

전형적인 PDPH 경과가 명확하고 첫 혈액패치에 부분적 또는 일시적인 효과가 있었다면 두 번째 혈액패치를 고려할 수 있습니다. 다만 반복적인 치료가 필요하거나 두통의 성격이 달라졌다면 다른 원인을 다시 평가해야 합니다. 특히 혈액패치 후 악화되는 두통이나 새로운 신경학적 증상이 있으면 뇌영상과 전문 진료를 고려해야 합니다.

척추 마취 후 두통은 환자에게 상당한 불편을 줄 수 있지만, 전형적인 PDPH라면 단계적으로 접근할 수 있습니다. 먼저 증상의 자세 의존성과 다른 신경학적 이상을 확인하고, 경증이면 적절한 진통과 수분, 필요 시 카페인을 사용합니다. 증상이 심하거나 일상생활을 방해하면 자가혈액 경막외 혈액패치를 고려하며, 시술 후에도 두통의 변화와 새로운 신경학적 증상을 계속 관찰하는 것이 중요합니다.